Cosa dicono i fatti

I fattori d’influenza che agiscono sulla salute della popolazione sono denominati determinanti della salute. Essi possono essere suddivisi in quattro ambiti:

• Comportamenti e modi di vita: alimentazione e attività fisica, comportamento a rischio o da dipendenza concernente l’alcool, il sesso, lo sport, i giochi o la mobilità
• Condizioni socioeconomiche: formazione, disoccupazione, reddito, disparità, povertà, criminalità, alloggio, coesione sociale, ossia le condizioni di vita e di lavoro
• Cure mediche: accesso alle cure mediche e qualità delle cure (diagnosi, terapie e procedure)
• Fattori fisici e condizioni ambientali: clima, catastrofi, danni ecologici, fattori inquinanti come la radioattività, probabilità «obiettiva» di incidenti sulle strade a causa dell’infrastruttura e della regolamentazione dei prodotti in relazione ai veicoli, ecc.

A ciò va aggiunta la disposizione personale, fattore chiave della salute. Si tratta qui del bagaglio genetico, che determina la costituzione e la vulnerabilità alle malattie, la cui influenza è stimata tra il 10% e il 30%. Oggi, il peso concesso all’influenza genetica è più elevato di prima ed è stimato a oltre il 20%. Le misure politiche nel settore della sanità pubblica non permettono di influenzare la disposizione personale. La letteratura in materia si limita dunque spesso ai quattro ambiti citati sopra.

I quattro determinanti classici della salute possono essere influenzati e costituiscono dei possibili approcci per la prevenzione e la promozione della salute. Il peso di questi diversi fattori sulla salute è difficile da valutare. Tre studi hanno trattato il tema: il documento di lavoro di Booske e al. (2010) ha utilizzato le classifiche dei paesi e attribuisce il peso più importante al comportamento, con una quota del 40%. Il bagaglio genetico non è stato preso in considerazione. McGinnis e al. (2002 et 2017) hanno valutato tutti i cinque ambiti nelle meta-analisi di studi americani e attribuiscono ancora maggior peso alla parte del comportamento. Secondo loro, l’influenza della genetica sarebbe del 30%. Lo studio più vecchio del ministero americano della salute e dei servizi sociali DHHS ha attribuito le dieci cause di decesso più frequenti negli Stati Uniti a quattro modi di comportamento (50%), sistema sanitario (10%), fattori ambientali (20%) e genetica (20%). I fattori socioeconomici non sono stati presi in considerazione. Il grafico 1 è il risultato della sintesi stabilita a partire da queste tre fonti:

La debole percentuale attribuita al sistema sanitario è sorprendente. Praticamente tutta la politica sanitaria ruota intorno a un fattore che influisce sulla salute solo con l’11%! Due terzi della salute dipendono da fattori che non hanno una relazione con i settori classici della salute. È così nato il principio "Health in all policies" dell’OMS, che chiede di integrare la sanità in tutte le politiche. Questo principio può divenire molto pericoloso quando, per considerazioni sulla salute, rischia di provocare ulteriori vincoli politici e amministrativi. Oggi, ad esempio, i progetti infrastrutturali sono già sottoposti a esigenze rigide. Ulteriori vincoli in ambito sanitario sarebbero nuovi ostacoli per i progetti politici. Dal momento che la densità normativa è già molto elevata, ciò non è auspicabile. Inoltre, l'attuale processo politico partecipativo, basato su consultazioni e referendum, fornisce una buona base. Esistono sufficienti possibilità di far cambiare le cose per le associazioni e i cittadini valutando che gli aspetti sanitari non siano sufficientemente considerati. Nella pratica e anche senza nuove regolamentazioni, il principio "Health in all policies" è dunque già divenuto realtà: tutti i partner implicati in una consultazione sono liberi di insistere sugli aspetti della salute nei progetti presentati.

L’influenza stimata sui determinanti della salute varia considerevolmente. Secondo gli studi, le differenze possono raggiungere il 10-15% per determinante. Esse sono dovute a imprecisioni e risultano particolarmente evidenti quando si mettono a confronto il comportamento, i fattori socioeconomici e le condizioni ambientali, che interagiscono. Ad esempio, le persone delle classi superiori abitano in quartieri tranquilli e di qualità, con poco traffico e aree verdi più spaziose, che permettono di beneficiare della natura o di fare passeggiate. Nei quartieri più poveri vi è più traffico e la zona verde è più lontana, ciò che comporta un certo tragitto per andare ad esempio a correre. Dunque a cosa è dovuta la mancanza di attività fisica osservata negli ambienti sfavoriti? Al reddito, alle condizioni ambientali o al comportamento? La risposta è: a questi tre fattori! Da qui l’importanza della prosperità: essa migliora il reddito, il livello d’educazione della popolazione, l’infrastruttura e la considerazione nei confronti dell’ambiente. È tempo di esaminare più attentamente la correlazione tra il benessere e una salute migliore.

Gli studi sulla salute pubblica giungono alla stessa costatazione: più un paese è ricco, più la sua popolazione è sana. Questo legame appare nel grafico 2: sia la speranza di vita alla nascita, sia la soddisfazione nella vita aumentano chiaramente con un reddito pro capite più elevato. Nemmeno i singoli dati statistici, come quelli relativi al Vietnam, che ha un'elevata aspettativa di vita nonostante un reddito piuttosto basso, possono cambiare questa situazione. Si pone allora la seguente questione: questo legame è sufficiente per trarre conclusioni in materia di politica sanitaria? La risposta è no. Dal punto di vista economico, occorre esaminare il grado di causalità nella relazione tra reddito e salute – vale a dire se si tratti di un rapporto di causa/effetto – e gli elementi di spiegazione ai quali si può ricorrere.

La maggior parte delle analisi empiriche mostrano che un aumento della prosperità di un paese porta a un miglioramento della salute della sua popolazione. Lo studio di Pritchett et Summers (1996) è a tal proposito eloquente. L’interesse particolare di questo studio risiede nell’approccio tendente a stabilire un legame di causalità tra la salute e la crescita economica. In primo luogo, gli autori hanno rilevato che il reddito ha un impatto statistico significativo sulla salute della popolazione, mentre tutti gli altri fattori pertinenti restano costanti. Questo legame di causalità è stato osservato sia nell’arco del tempo che tra i diversi paesi. Secondo, essi hanno identificato delle variabili – ad esempio il volume degli scambi commerciali – che influenzano notoriamente la crescita, ma non direttamente la salute. Essi hanno scoperto che queste variabili – di cui la correlazione diretta è inspiegabile – sono sistematicamente collegate con la salute. Il fatto che dei fattori che influenzano solo la prosperità contribuiscano anche a migliorare la salute testimonia un effetto originale positivo della crescita sulla salute.

Questo effetto causale può essere osservato in periodi storici: le disuguaglianze sanitarie tra i paesi si sono sviluppate in gran parte parallelamente alle disuguaglianze di reddito, anche se nell'ultimo mezzo secolo l'adeguamento dello stato di salute è stato molto più rapido di quello dei redditi. Cosa significa questo? Il grafico 3 mostra che nei paesi analizzati, questi erano in grado di aspettarsi una speranza di vita significativamente migliore nel 1990 a parità di reddito rispetto al 1930 e al 1960, per cui il rapporto tra salute e prosperità cambia nel tempo: la maggiore aspettativa di vita è indirettamente influenzata dal reddito, in particolare dal miglioramento delle conoscenze sanitarie, della tecnologia sanitaria e della crescente qualità dell'assistenza sanitaria in tutto il mondo. I paesi in via di sviluppo beneficiano dunque delle nazioni più ricche, nel senso che possono riprendere le innovazioni e i nuovi prodotti sviluppati da questi ultimi. Si parla di una diffusione delle conoscenze in materia di sanità. Senza la crescita economica occidentale, lo stato di salute dei paesi emergenti e in via di sviluppo non sarebbe così buono. Questo spiega l’elevata speranza di vita in Vietnam presentata nel grafico 2. La speranza di vita è di fatto più lunga di ciò che il livello di benessere del paese lascerebbe supporre. Questo meccanismo è compatibile con la conclusione che i cittadini dei paesi ricchi sono più sani: soltanto la crescita economica permette di sviluppare delle innovazioni nel settore sanitario, ciò che favorisce anche i paesi più poveri grazie all’avanzamento del progresso tecnologico. Inoltre, l’influenza della crescita economica sulla salute è relativamente stabile nel corso degli anni. Anche se la percentuale esatta del reddito al miglioramento della salute della popolazione di alcuni paesi è oggetto di aspri dibattiti, una cosa è chiara¬: maggiore è il benessere, migliore è lo stato di salute.

Per contro, la conclusione è evidente: la crescita contribuisce a migliorare la salute di tutte le classi sociali. Una questione centrale rimane tuttavia aperta: perché la crescita favorisce una salute migliore? Per poter rispondere a questa domanda, diamo uno sguardo ai vari canali nei quali il reddito ha un effetto sulla salute.

Numerosi studi teorici ed empirici descrivono il reddito come un fattore determinante per la salute umana. Se la ricerca interdisciplinare è unanime sull’influenza del reddito, le possibili spiegazioni sono tuttavia numerose. Le condizioni di vita materiali svolgono un ruolo essenziale nell’evoluzione della salute. Se i mezzi a disposizione sono insufficienti per coprire almeno i bisogni primari, il reddito mancante ha un impatto negativo diretto sulla salute. Lo stesso vale per le condizioni di alloggio: in particolare nei paesi sviluppati, citiamo ad esempio la possibilità di disporre di un domicilio fisso e di infrastrutture sanitarie. Un reddito più elevato facilita inoltre l’accesso alle infrastrutture sanitarie. È più facile finanziare misure preventive come i vaccini o gli esami medici e delle terapie mediche. 

Le differenze sullo stato di salute legate al reddito si spiegano anche con il comportamento in materia di salute. La denutrizione nei paesi in via di sviluppo e l’eccessiva alimentazione nelle nazioni industrializzate sono legate alla povertà: l’aumento del reddito ha un impatto positivo sia sulle abitudini alimentari sia sulla salute. Una delle spiegazioni è la seguente: i costi di opportunità di una cattiva salute aumentano parallelamente al reddito. Vi è un incentivo a comportarsi in modo sano, poiché in caso di malattia ci si può aspettare una diminuzione del reddito. In questo contesto, tuttavia, il livello di istruzione, che è strettamente correlato al reddito, viene spesso citato come ulteriore spiegazione. Più il reddito disponibile dei genitori è elevato, più la formazione dei figli migliora. Alcune inchieste hanno mostrato che l’aspettativa di vita aumenta notevolmente con ogni anno supplementare di formazione scolastica. Le persone che beneficiano di una buona formazione sono semplicemente meglio informate della relazione tra alimentazione, movimento, stile di vita e salute. Il loro comportamento in materia di salute è dunque più adeguato. Riassumendo, l’aumento del benessere ha diversi effetti sulla salute, ma questi ultimi sono sempre di natura positiva.

Esiste inoltre un chiaro legame empirico tra la salute e il reddito delle persone in Svizzera. L'Ufficio federale della sanità pubblica afferma in un rapporto: "Più basso è il reddito di una persona, peggiore sarà il suo stato di salute e la sua aspettativa di vita. Le persone con un reddito più basso in Svizzera hanno un rischio sei volte maggiore di sviluppare il cancro ai polmoni. La situazione è simile per quanto riguarda il livello di istruzione. Gli studi dimostrano chiaramente che quanto più basso sono il reddito, il patrimonio e l'istruzione di una persona, tanto più essa è malata. C'è un cosiddetto gradiente sociale. La causalità è reciproca: le persone malate possono generare meno reddito e sono quindi più povere. Ma la povertà fa anche ammalare le persone. Il grafico 4 mostra il rapporto tra lo stato di salute soggettivo e il reddito: più si guadagna e più ci si sente sani. Tuttavia, questo collegamento non è solo soggettivo. Più basso è il reddito, peggiore è non solo la salute personale, ma anche la salute stabilita clinicamente.